Formulaire simplifié pour les manifestations accessibles au public

Formulaire à faire parvenir au plus tard 45 jours avant la date de la manifestation en à l’administration communale du lieu de la manifestation

Adresse : Choisissez un élément.

Toute demande qui ne sera pas introduite dans un délai imparti ou qui serait incomplète pourra être refusée d’office

Zone de police Hesbaye :	☐ Berloz, ☐ Crisnée, ☐ Donceel, ☐ Faimes, ☐ Fexhe-Le-Haut-Clocher, ☐ Geer, ☐ Oreye,
☐ Remicourt, ☐ Waremme,

Zone de police Hesbaye-Ouest : ☐ Braives, ☐ Burdinne, ☐ Hannut, ☐ Héron, ☐ Lincent, ☐ Wasseiges,

Zone de police Meuse-Hesbaye : ☐ Amay, ☐ Engis, ☐ Saint-Georges-sur-Meuse, ☐ Verlaine, ☐ Villers-le-Bouillet, ☐ Wanze

Informations générales relatives à l’évènement

Nom de l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Descriptif	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date et heure de début de l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date et heure de fin de l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nature de l’évènement (cochez plusieurs cases si nécessaire) ☐ Bal sous chapiteau ☐ Balade / randonnée ☐ Feu d’artifice ☐ Exposition ☐ Bal en plein air ☐ Braderie / brocante ☐ Grand feu ☐ Compétition sportive ☐ Bal dans une salle ☐ Marché local ☐ Divertissement extrême ☐ Cortège / carnaval ☐ Concert / festival ☐ Marché de Noël ☐ Fête des voisins ☐ Souper / dîner ☐ Spectacle / théâtre ☐ Fête locale ☐ Autres, à préciser ici : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Les courses cyclistes et sports moteurs font l’objet d’une demande particulière et d’un formulaire adapté -> Contactez votre commune
Adresse où se déroule l’évènement	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Type de lieu ?	☐ En plein air ☐ En lieu clos et couvert	☐ Sur terrain privé ☐ Sur le domaine publique	☐ Sur la voie publique
Identité du propriétaire ou de l’ayant droit	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Données de l’organisateur

Responsable de l’événement	Adresse de l’organisateur
Nom + Prénom	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Nom de la personne morale	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
N° de registre national	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Téléphone mobile (GSM)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
E-mail	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
+ 2ème e-mail (si nécessaire)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Site web de l’organisateur ou événement :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Média sociaux (FB, Instagram, Twitter, etc)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Statut de l’organisateur
☐ Autorité publique	☐ Personne physique	☐ Personne morale	☐ Organisation syndicale
Numéro de TVA (si pertinent) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Public attendu – programme détaillé

En cas d’évènements sur plusieurs jours, indiquez le nombre total de personnes présentes prévues par jour, les plages horaires, et notamment quand prévoit-on le pic de fréquentation ? Cliquez sur + pour ajouter des lignes.
Jour	Horaire	Type d’événement	Nombre de personnes attendues	Responsable sur place + GSM (contactable)
date	Heure	Entrer du texte.	Nombre	Entrer du texte.
Dynamique du public	☐ Assis/statique	☐ Dynamique	☐ Debout/calme	☐ Déambulant
Type de public	☐ Enfants <12 ans	☐ Adultes	☐ Jeunes 12-18 ans	☐ Seniors
date	Heure	Entrer du texte.	Nombre	Entrer du texte.
Dynamique du public	☐ Assis/statique	☐ Dynamique	☐ Debout/calme	☐ Déambulant
Type de public	☐ Enfants <12 ans	☐ Adultes	☐ Jeunes 12-18 ans	☐ Seniors
date	Heure	Entrer du texte.	Nombre	Entrer du texte.
Dynamique du public	☐ Assis/statique	☐ Dynamique	☐ Debout/calme	☐ Déambulant
Type de public	☐ Enfants <12 ans	☐ Adultes	☐ Jeunes 12-18 ans	☐ Seniors

Animation musicale

Nom du groupe / DJ	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Responsable animation (nom, prénom)	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse	Entrer du texte.
Téléphone mobile (GSM)	Entrer du texte.
Matériels utilisés	☐ Pont suspendu	☐ Scène / podium	☐ Artifices / effets pyrotechniques
Utilisation d’un laser / sky tracer	☐ Oui* ☐ Non
* une demande d’autorisation devra être introduite auprès de la Direction générale du Transport aérien, rue du Progrès 80 Bte 5, 1030 Bruxelles. Formulaire téléchargeable sur www.police.be/5293

Assurance RC (responsabilité civile)

Nom de la compagnie d’assurance	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
N° de contrat / de police	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Mobilité

Description Décrire la situation en termes de mobilité ainsi que vos souhaits	Entrer du texte
Demande de mesures spécifiques en matière de circulation ?	☐ Oui ☐ Non Cette demande est obligatoire si des déviations sont prévues pour les secours. A introduire via votre administration communale et concrétisée par un arrêté de police.
Y-a-t-il des parkings prévus ou à prévoir ? Précisez	☐ Oui ☐ Non Entrer du texte

Evaluation du risque (D1 : pompier ; D2 : aide médicale urgente)

Risques : ☐ chauffage ☐ gaz ☐ électricité ☐ feu/barbecue ☐ feu d’artifice ☐ food-truck / friture ☐ lasers ☐ feux de bengale ☐ échafaudages ☐ appareils motorisés ☐ appareils électriques ☐ chapiteau / tonnelle → dimensions : Entrer du texte. → Capacité d’accueil : Entrer du texte. ☐ bâtiment → superficie : Entrer du texte. → Capacité d’accueil maximale : Entrer du texte. ☐ autres, à préciser : Entrer du texte
Est-ce que les pompiers ont été consultés ? Si oui, spécifiez les mesures préconisées et prises par l’organisateur
D1 : Avis de la zone de secours : ☐ Favorable ☐ Favorable conditionnel* ☐ Défavorable ☐ Non consulté ☐ Demande rentré le : Date *Si l’avis est réputé favorable conditionnel, veuillez joindre l’avis de la zone de secours en annexe. Dispositif envisagé pour la prévention incendie : ☐ Accès aisé au site pour les secours ☐ borne/bouche incendie < 100 m ☐ extincteurs ☐ Plan d’implantation (joindre en annexe) ☐ Autres, à préciser (joindre en annexe) ☐ EPI (équipe de 1ère intervention) → nom + N° GSM : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. → nom + N° GSM : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. D2 : Demande d’analyse de risque relative à l’aide médicale urgente : ☐ non effectuée ☐ demandée et rentré le : date. Dispositif envisagé pour les secours : ☐ Une antenne (2 secouristes) ☐ Une ambulance (2 ambulanciers) ☐ Un poste de secours (lieu d’accueil + 2 secouristes) ☐ Pas de dispositif Le dossier d’analyse de risque peut être demandé à planu@pompiershebsaye.be

Ordre public, tranquillité et nuisance

Sécurité proposée par l’organisateur
☐ Entreprise de sécurité agréée ☐ Bénévoles ☐ Steward – signaleurs
Nombre d’agents	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Dénomination	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Responsable	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Adresse	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Téléphone	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
N° d’agréation	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Signe distinctif	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Le n° d’agréation est disponible sur www.vigilis.be. Les bénévoles sont soumis à autorisation préalable de l’autorité administrative, demande à introduire via le formulaire « demande de sécurité bénévole » sur le site web de la police locale.
Riverains avisés ? Comment ?	☐ Oui ☐ Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Risque de nuisance sonore ? Si oui, mesures prises pour limiter ces nuisances sonores ?	☐ Oui ☐ Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Présence policière sollicitée Motivez et précisez	☐ Oui ☐ Non Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Documents à joindre (si nécessaire)

☐ Programme	☐ Plan d’installation et tracé du parcours

☐ Timing construction et rangement	☐ Plan et/ou procédure d’évacuation

☐ Demande d’arrêté de police	☐ Règlement d’ordre intérieur

☐ Copie contrat d’assurance	☐ Analyse des risques

☐ Avis de la zone de secours

☐ Copie du contrat avec la société de sécurité et/ou formulaire bénévoles

Engagement

Je soussigné(e) Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. , m’engage à répondre positivement à toutes demandes d’informations complémentaires qui me seraient adressées et à participer à toutes réunions de coordination qui seraient organisées par l’autorité administrative et/ou la planification d’urgence zonale. Je certifie avoir pris connaissance du règlement général de police et me conformer aux dispositions y relatives ainsi qu’aux conditions et limitations qui me seraient éventuellement imposées. Date / signature Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.

Cadre réservé à l’autorité

Cadre réservé à l’autorité administrative Accord de principe du Bourgmestre sous réserve de l’obtention définitive et du respect des conditions éventuelles qui seraient mentionnées Publicité autorisée : ☐ Oui ☐ Non Date et signature du Bourgmestre ou son délégué